Le débat sur la réforme du système de santé doit s’opérer sur la base des bassins de vie de la population, des bassins qui doivent s’organiser dans le cadre de la métropolisation de la croissance qui est à l’oeuvre au niveau mondial. Ce modèle doit toucher tous les territoires.
Le mouvement de regroupement des communes et intercommunalités, en pleine accélération depuis une dizaine d’années, doit conduire à faire émerger incessamment environ 1 300 intercommunalités regroupant les 36 000 communes françaises. Ce chiffre, qui résulte de la façon dont ce mouvement de concentration est mené par les préfets, est vraisemblablement un peu bas. Un calage prenant en compte les écarts de densité entre territoires pourrait conduire à finaliser ce projet autour de 1 300 intercommunalités à l’automne 2017. Ces intercommunalités, notamment après recalage, recoupent ou recouperont assez largement la carte des bassins de vie, ces derniers étant définis par l’INSEE comme les territoires tels que plus de 80% de leurs habitants y vivent, y travaillent, s’y forment, s’y soignent et s’y divertissent. Ces nouvelles intercommunalités sont la brique de base de reconstruction des institutions politiques et administratives du pays. Dans le contexte du mouvement mondial de métropolisation de la croissance qui ne doit pas bénéficier qu’aux seules grandes villes, les intercommunalités peuvent prendre le nom de communes métropolitaines. Ces communes métropolitaines doivent servir de point d’appui à la réforme du système de santé.
Proposition n°1 : Afin d’entrer dans la métropolisation en cours, le système communal est réorganisé en passant l’élection directe des exécutifs communaux au niveau des intercommunalités, les communes devenant des subdivisions des intercommunalités. Nous conservons 36 000 communes de proximité mais les budgets et décisions interviennent dans les 1 300 nouvelles intercommunalités ou communes métropolitaines. Tous les syndicats intercommunaux sont fusionnés dans ces intercommunalités. Cette mesure est complétée par une incitation forte, via une dégressivité de la DGF (dotation générale de fonctionnement), à fusionner les départements pour en réduire le nombre à 50. Cette politique, avec une rationalisation des achats, permet d’économiser annuellement 10 à 12 milliards d’euros à la fin du prochain quinquennat.
Proposition n°2 : La quinzaine de métropoles nationales actuelles doivent fonctionner en réseau avec les communes métropolitaines au sein des régions. L’Etat stratège, qu’il s’agit d’organiser, assure la cohérence des plans de développement métropolitains et régionaux et contribue au financement des investissements structurants. Les fonctions départementales sont assurées par les métropoles sur leur périmètre, tandis que les 50 départements, agissant en dehors des métropoles, jouent un rôle clé dans l’identité et l’animation des territoires.
Un Fonds stratégique d’investissement public (FSIP) est mis en place. Il devient le levier de l’investissement public dans les infrastructures physiques et numériques structurantes. Doté d’un financement annuel de l’ordre de 5 milliards d’euros, complété par l’emprunt d’une somme équivalente pour investir dans des équipements rentables, le FSIP est le bras armé de l’Etat stratège.
Proposition n°3 : La France est naturellement organisée autour d’un faisceau de développement partant du Havre, englobant le Bassin parisien et le grand Lyon-Grenoble et descendant jusqu’au grand Marseille-Aix-Toulon. Elle possède en plus de ce faisceau – plus cohérent même que celui allant de Londres à Gênes en passant par la Ruhr et Milan – au moins sept bassins de développement (Grand Toulouse, Grand Nantes, Grand Rouen – Le Havre, Grand Lille, sillon lorrain, Grand Strasbourg et Grand Nice). Pour redynamiser tous ces pôles, il faut envisager d’investir environ 300 milliards d’euros sur quinze ans en infrastructures énergétiques et scientifiques, numériques et de transport, ainsi qu’en zones industrielles et techniques. Ces investissements nécessiteraient 150 milliards d’euros d’argent public, soit 10 milliards par an, et 150 milliards d’euros d’apports privés (partenariats public-privé), ce qui ne pose aucun problème de financement aujourd’hui. Ces 300 milliards d’euros entraîneraient 600 milliards d’euros d’investissements productifs qui contribueraient à créer, avec une réforme fiscale favorisant les investissements sur notre territoire, les 3 à 5 millions d’emplois productifs qui nous manquent. LeFonds stratégique d’investissement public devient le levier de ce renouveau stratégique.
Le système de santé dans la mutation numérique
Le système de santé est bouleversé par la révolution numérique. Aujourd’hui, un médicament pour le cœur est censé traiter une pathologie quels que soient l’âge, l’alimentation ou la condition physique du patient. Demain – demain a commencé et concernera avant 5 à 7 ans un grand nombre de patients, grâce aux capteurs que nous embarquerons dans nos vêtements ou nos accessoires (montres, lunettes, téléphones, clés, etc.), et compte tenu de notre génotype, nous aurons des traitements et des médicaments adaptés à chaque cas particulier. Il s’agit de construire une industrie de masse de traitements individuels, ce qui sera possible par de puissants logiciels de traitement et des systèmes de distribution personnalisés qui sont en train d’être développés et testés. Naturellement, ceux qui seront les récepteurs des informations envoyées par les capteurs (centres de santé, médecins ou pharmaciens) seront au cœur du nouveau système de santé.
Le système de santé va devoir s’organiser pour s’inscrire dans les bassins de vie territoriaux avec des structures de soins qui seront reliées à des centres hospitaliers de haut niveau et en petit nombre, concentrant les compétences les plus « pointues » au plan international, capables de donner des avis et d’orienter les patients vers les structures de soins correspondant aux diagnostics précis qui auront été faits. Nous aurons besoin d’un système de soins totalement réorganisé et travaillant horizontalement autour du patient plutôt que verticalement dans le cadre des hiérarchies hospitalières.
Selon les spécialistes des systèmes de santé, la France compterait environ 2 000 structures hospitalières et cliniques d’une qualité très inégale alors que les déserts médicaux se multiplient et que, même en dehors de ces déserts, les inégalités d’accès aux soins augmentent.
Proposition n°4 : Il faut aller vers une organisation totalement différente du système de santé avec 500 à 600 structures hospitalières travaillant en lien avec 3 000 à 5 000 maisons de santé maillant les bassins de vie, structurés en communes métropolitaines, et chargées notamment de la médecine préventive, très peu développée en France, des premiers soins et des premiers examens permettant de traiter la majeure partie des besoins médicaux de la population avec un suivi personnalisé. Ces maisons de santé, comptant de trois à trente médecins et les personnels infirmiers et administratifs nécessaires, intégreraient toutes les technologies de la révolution numérique. Les systèmes développés dans le cadre de l’e-santé permettraient une connexion permanente entre ces nouvelles structures hospitalières de haut niveau international et les milliers de maisons de santé pour une prise en charge fine, au quotidien, des cas complexes. Les pathologies lourdes seraient évidemment traitées en hôpital. Les 500 à 600 structures hospitalières seraient regroupées au sein de 150 à 180 groupements hospitaliers territoriaux.
La réorganisation de l’offre de soins, avec un renforcement de la médecine de ville, des parcours de santé et de la médecine préventive, grâce à la mise en place des maisons de santé numériques, et une réduction concomitante du nombre de lits à l’hôpital, permettrait d’économiser annuellement 12 à 20 milliards d’euros au bout de quatre ans d’application de la réforme. Une république modernisée, utilisant toutes les possibilités du numérique, offrirait donc des services publics renouvelés et infiniment plus performants.
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